Регистрационный номер заявления
от __________________№____________
приказ о зачислении от _____________№______
Заведующему
муниципального
бюджетного
дошкольного
образовательного
учреждения
Центра развития ребенка - детского сада № 37
муниципального образования Абинский район
___________________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей) полностью))
проживающего (их) по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)
_____________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
____________________________________________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка)
реквизиты свидетельства о рождении ребенка:
серия ___________ № _____________ выдано _____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________ «______» _______________ 20 ___ г.
адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Родители (законные представители):
Мать:
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________________________
серия _________ № ____________ выдан _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
дата выдачи: «______» __________________ 20 ___ г.
адрес электронной почты, номер телефона (при наличии):
_____________________________________________________________________________________
Отец:
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________________________
серия _________ № ____________ выдан _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
дата выдачи: «______» __________________ 20 ___ г.
адрес электронной почты, номер телефона (при наличии):
_____________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2
Язык образования - _____________________, родной язык из числа языков народов Российской
Федерации - ____________________________
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии):
_____________________________________________________________________________________
в муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение Центр развития ребенка детский сад № 37 муниципального образования Абинский район в ___________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вид группы, направленность)
_________________________________________________________________________________________________________________
(режим пребывания)
с «_______» ___________________20 ____ г.
С условиями пребывания ребенка в ДОУ, уставом ДОУ, лицензией на осуществление
образовательной деятельности, образовательной программой дошкольного образования ДОУ и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности ДОУ, правами и обязанностями воспитанников и родителей (законных
представителей), в том числе с официальным сайтом ДОУ, ознакомлены:
Мать (законный представитель):
______________ / ________________________________
подпись
расшифровка подписи
Отец (законный представитель):
______________ / ________________________________
подпись
расшифровка подписи
На обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в соответствии
с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27.07.2006 года «О персональных данных» согласны:
Мать (законный представитель):
______________ / ________________________________
подпись
расшифровка подписи
Отец (законный представитель):
______________ / ________________________________
подпись
расшифровка подписи
«_______»_________ 20___ года
